پوست:

پوست مهمترین عضو بدن است که بدن را دربرابر عوامل مضر موجود در طبیعت محافظت می کند.

 عملکرد پوست کمک به حفظ دمای بدن از طریق تعریق و رسوب گذاری چربی در زیر جلد است، همچنین اطلاعات حسی را از محیط گرفته و به تنظیم کلسیوم بدن از طریق سنتز ویتامین D کمک می کند.  ملانین که رنگدانه پوست است از آسیب هسته سلولها بوسیله نور ماوراءبنفش محافظت می کند.  پوست از سه لایه تشکیل شده که عبارتنداز : اپیدرم ، درم و بافت زیرجلدی (شکل یک).  اپیدرم از چندین لایه تشکیل شده که به نام اپی تلیوم مطبق  معروف است و بطور مداوم براثر تقسیم لایه های داخلی تجدید می شود به لایه های داخلی لایه پایه می گویند. سلولهایی که تقسیم پیدا می کنند در طی فرایندی که کراتینیزه شدن نامیده می شود باعث شاخی شکل شدن پوست می شوند.به این لایه استراتوم کورنئوم می گویند که خارجی ترین لایه اپیدرم را تشکیل می دهد.

استراتوم کورنئوم حاوی سلولهای مسطح کراتینیزه شده است که فاقد اندامکهای سیتوپلاسمی و هسته هستند.سلولهای کناری یا مجاور در حاشیه این سلولها بر روی یکدیگر قرار می گیرند وهمراه چربی بین سلولی باعث می شوند که این سلولها به یکدیگر متصل شده و سدموثری را جهت جلوگیری ازنفوذ آب بوجود آورند. بااینکه ضخامت استراتوم کورنئوم از مکانی به مکانی دیگر متغیر است اما سطح آن وابسته به میزان  اصطکاک و تماس با دیگر سطوح است و ضخیم ترین مکان یافت شده کف دستها و پاها هستند. درم که زیر اپیدرم قرار گرفته است حاوی عروق کوچک خون است که وظیفه تغذیه پوست را برعهده داشته  وحاوی اعصابی است که در انتخاب حسها نقش ایفا می کند وهمچنین داراي  ساختمانهای اختصاصی مانند پیاز مو، غدد سباسه و غدد مولد عرق  وجود دارند. غدد سباسه به  مو متصل بوده و درتمام مناطق پوست غیراز کف دستها و پاها و پشت پاها دیده می شود. بیشترغدد سباسه بدرون  پیاز مو باز می شوند و  واحدهای پیلوسباسه نامیده میشوند درحالی که باقی آنها مستقیما" به سطح پوست باز می شوند ودر پلکها ، هالچه دور نوك پستان، اندام هاي تناسلي و پوست ختنه گاه و جاهای دیگر یافت می شود.

لایه زیر جلدی زیر درم قرار گرفته و حاوی اعصاب و عروق خونی بزرگتر است. وظیفه این عروق تنظیم درجه حرارت بدن با هدایت گرما از اندامهای داخلی به سطح پوست است. حداکثر گشادی عروق پوست می تواند جریان خون را تا 7برابر میزان طبیعی افزایش دهد. سیستم گردش خون پوست می تواند  بعنوان یک مخزن بزرگ خون فعالیت نماید که 5 تا 10% کل حجم خون را شامل می شود. در موارد استرس يا خونریزی ، انقباض عروق این ناحیه خون را به سمت گردش  عمومی سوق می دهد. این لایه همچنین حاوی چربی زیرپوست است که در تنظیم دمای بدن نقش دارد.

پاتوفیزیولوژی آکنه :

آکنه بیماری واحدهای پیلوسباسه است ( شکل 2) . این واحدها به تعداد زیادی بر روی صورت ، پشت و سر شانه ها و فقسه سینه قرار گرفته اند . غدد سباسه تولید مواد چربی می کند که سبوم نامیده می شودو از طریق منافذی در فوکیلول بنام روزنه به سطح پوست راه می یابد.

 

 آکنه هنگامی رخ می دهد که مو، سبوم و کراتینوسیتها ( که پوشش پیلوسباسه هستند) سرپوشی را درست می کنند که مانع از جریان سبوم بر روی پوست می شود. این سرپوشها باعث رشد پروپيوني باكتريوم آكنه مي شود که بصورت طبیعی در سطح پوست زندگی كرده و در درون فوکیلولهای سرپوشیده رشد مي كند. حضور p. acnes باعث جلب گلبولهای سفید و التهاب می شود که مشخصه آن تورم ، قرمزی ، گرما و درد است. التهاب باعث ضایعاتی می شود که جوش نامیده می شود (شکل3).

یک فوکیلول سرپوشیده و بزرگ شده ضایعه اصلی آکنه است که « کومدو » نامیده می شود.

اگراین فولیكول سرپوشیده زیرپوست باشد برآمدگی سفید رنگی را ایجاد می کند که سرسفید (white head) نامیده می شود و یک کومدو بسته است. کومدویی که بر سطح پوست رسیده باشد یک کومدوی باز یا یک سرسیاه (black head) نامیده می شود زیرا سبوم در مجاورت هوا تیره می شود. ضایعات دیگر آکنه شامل پاپول ها، پوستولها، ماکولها ، ندولها و کیستها هستند. پاپول پاسخ سلول به فرایند تشکیل کومدو است. پاپول ضایعه سفت و کوچکی است ( 5میلی متر یا کمتر) که کمی بالاتراز سطح پوست قرار دارد. پاپولها می توانند غیر قابل رویت بوده اما احساس کاغذ سنباده را به پوست می دهند. ضایعه گنبدی حساس که حاوی چرک است پوستول نامیده می شود. چرک مخلوطی از گلبولهای سفید، سلولهای مرده پوست و باکتریها هستند. پوستولها می توانند بدون برجای گذاشتن اثری بهبود یابند یا به سمت کیست پیش بروند. ماکول نقطه ای قرمز وموقتا مسطح است که براثر ضایعه آکنه به جای می ماند . ماکولها می توانند روزها تا هفته ها باقی بمانند و ظاهر ملتهب اکنه را تشکیل می دهند. ندول ضایعه ای سفت گنبدی یا نامنظم است که می تواند دردناک باشد. برخلاف پوستولها، ندولها با التهاب مشخص می شوندو به لایه های درونی تر پوست نفوذ می کنند و می توانند تخریب بافتی و در نتیجه اسکار ایجاد کنند.⁽³⁾ کلیستها ضایعات کیسه ای هستند که مایع یا نیمه جامد بوده و حاوی سلولها ی مرده ، گلبولهای سفید و باکتریها هستند. کیستها بزرگتر از پوستولها هستند و به مناطق عمیقتری از پوست نفوذ دارند و می توانند بسیار دردناک و اغلب همراه ایجاد جای زخم باشند. کیستها شکل شدید آکنه بوده که نسبت به درمان مقاوم هستند.⁽³⁾

عوامل موثر در آکنه :

گرچه علت دقیق آکنه مشخص نیست اما عوامل متعددي در ایجاد آن دخیل هستند. نوسانات هورمونها باعث بدترشدن آکنه می شود. افزایش سطح آندروژن در دوران بلوغ در مردان و زنان باعث گسترش غدد چربی می گردد و در نتیجه باعث افزایش بیشتر سبوم می شود. در زنان تغییرات هورمون قبل از دوران قاعدگی و یا در دوران بارداری می تواند باعث بدترشدن شرایط گردد.

همچنین شروع یا قطع مصرف قرصهای ضد بارداری می تواند موثر باشد . سابقه خانوادگی آکنه در فرد باعث افزایش احتمال آکنه می شود. تعدادی از داروها از جمله ضد صرع ها ، ضد التهابهای کورتیکواستروئیدی و سرکوب کننده های ایمنی می توانند باعث ایجاد یا بدترشدن آکنه شوند (جدول1) . فشاربر روی پوست با ابزار ورزشی ، کوله پشتی یا لباسهای تنگ می تواند باعث بدتر شدن آکنه شود. وسایل آرایش چرب یا روغن و چربی محیط کار( برای مثال پخت و پز و کار با ماشین آلات ) می تواند باعث بدترشدن شرایط شود. همچنین محرکهای محیطی مثل آلودگی هوا و رطوبت بالا با عود آکنه همراه است . اگر چه استرس عامل بوجود آورنده آکنه نیست اما می تواند باعث تشدید بروز آن شود. لایه برداری شدید می تواند ایجاد التهاب نماید درعين حال فشاردادن ضایعات یا پوست باعث هل دادن باکتریها از سطح پوست به داخل واحدهای پیلوسباسه شده ودر تشکیل کومدو نقش دارد.(1) در مورد علل آکنه درک غلطی وجود دارد. گرچه شکلات و غذاهای چرب را مقصر می دانند اما شواهد اندکی در مورد اثر غذا برآکنه وجود دارد .

نکته اشتباه دیگر مقصر قلمداد کردن کثیفی پوست است. کثیفی نقشی در تشکیل ضایعه ندارد.

                                                              جدول 1 ^{(4 )}

درمان آکنه :

داروهای OTC و نسخه ای جهت درمان آکنه عرضه می شوند . هدف درمان ترمیم ضایعات موجود ، جلوگیری از ایجاد جای زخم و پیشگیری از ایجاد ضایعات جدید است همراه با به حداقل رساندن استرس روانی و خجالت و کم روئی . عواملی که در ایجاد ضایعات نقش دارند به عنوان اهداف درمانی در کاهش تولید سبوم ، التهاب ، شکل گیری توده های غیر طبیعی سلولی در فوکیلولها که باعث انسداد می شوند و کنترل رشد باکتریها در نظر گرفته می شوند. ⁽⁵⁾

درمانهای OTC:

فراورده های ملایم موضعی در درمان آکنه خفیف تا متوسط بکار می روند. بنزوئیل پراکسید که P.acnes را می کشد و احتمالا" تولید سبوم را کاهش می دهد سالیان درازی است که در پیشگیری از آکنه بکار می رود. بنزوئیل پراکسید در قدرتهای مختلف از 5/2% تا 10% و اشکال مختلف دارویی از قبیل کرم ، ژل ، لوسیون ، محلول ، پد و کلینسر موجود است. قبل از بکاربردن بنزوئیل پراکسید بیماران باید محل ضایعه را با صابون ملایم و غیر دارویی شسته وجهت کاهش برانگیختگی پوست بگذارند تا کاملا" خشک شود. صورت نباید مالیده شود بلکه با یک حوله نرم بصورت تماسهای مکرر خشک شود . بیماران باید داروی کافی را بکار برده و خیلی ملایم مالش دهند در حالی که از بکاربردن آن در مناطق حساس مانند دورچشمها ، لبها و اطراف بینی و مناطق گردن پرهیز کنند. هنگام آغاز درمان با بنزوئیل پراکسید ممکن است احساس برانگیختگی پوست و بدتر شدن اکنه بوجود آید. اگر در عرض 3 تا 6 هفته وضعیت بیمار بهتر نشد و یا اینکه برانگیختگی پوست شدید بود باید مصرف بنزوئیل پراکسید قطع و با پزشک مشورت شود. ⁵  داروسازان باید به بیمار بگویند که بنزوئیل پراکسید را بر روی زخمهای باز یا آفتاب سوختگی ها بکار نبرند و از محصولات محرك دیگر(مثل عوامل لایه بردار، موبر ، مواردی که حاوی الکل زیاد هستند، خراشنده ها یا عوامل خشک کننده) جز با راهنمایی پزشک مصرف نکنند.⁵ دیگر محصولات موضعی OTC که در درمان آکنه بکار می روند ، حاوی رزورسینول ،سالی سیلیك اسید و يا گوگرد هستند. این محصولات در هضم و شکستن پلاگها در ضایعات و کاهش پوسته ریزی سلولی فرش کننده های فوکیلول مو موثر هستند.⁽¹⁾

داروهای نسخه ای:

آکنه متوسط تا شدید با تجویز داروهای خوراکی و موضعی به تنهایی یا همزمان درمان می شود.

داروهای موضعی تجویزی عبارت است از آنتی بیوتیکها ، بنزوئیل پراکسید، مخلوط سدیم سولفاستامید/گوگرد ، اسید آزالائیک و مشتقات ویتامین A (رتینوئیدها) . رتینوئیدها با بازکردن کومدونهای موجود و کاهش شکل گیری کومدونهای جدید عمل کرده و شامل عواملی مانند تریتنیوئین ، آداپالن (adapalene) (Diffrein/Galderma Lab. ) و تازاروتن (Tazorac / Allergan ) است . ⁽¹⁾ داروهای موضعی تجویزی ممکن است عوارض جانبی خفیفی از قبیل سوزش ، سوختگی ، قرمزی ، لایه لایه شدن ، فلسي شدن یا بدرنگ شدن پوست داشته باشند. اگر عوارض جانبی شدید و پایدار بود باید با پزشک مشورت شود. داروهای موضعی تجویزی اثر کندی داشته و ممکن است 4 تا 8 هفته تا بروز نشانه های بهبودی طول بکشد، بعلاوه وضعیت بیمار ممکن است قبل از بهبودی بدتر شود.  آنتی بیوتیکهای خوراکی و موضعی رشد باکتریها را کنترل کرده ، التهاب را کاهش داده و معمولا" بصورت ترکیبی بکار می روند. آنتی بیوتیکهای معمول خوراکی عبارتند از تتراسیکلین ، مینوسیکلین و داکسی سیکلین . آنهایی که کمترمعمول هستند عبارتنداز کلیندامایسین ، اربترومایسین و سولفونامیدها . عوارض جانبی آنتی بیوتیکهای خوراکی عبارتست از دل آشوبه ، گیجی ، تغییر در رنگ پوست و حساس شدن نسبت به آفتاب سوختگی . از آنجائیکه تتراسیکلین در تشکیل دندانها و استخوان جنین و کودکان تأثیر می گذارند بنابراین مصرف آن در خانمهای باردار و بچه های زیر 14 سال ممنوع است. ⁽¹⁾  آکنه  کیستی شدید به خاطر مقاومت به درمان باید توسط متخصص پوست درمان شود. آکنه کیستی باید با ایزوترتینوئین (Accutane / Roche) که باعث کاهش اندازه غدد ترشح کننده سبوم و در نتیجه کاهش تولید چربی می شود درمان شوند. ایزوترتینوئین روزانه یک تا 2 بار در مدت 15 تا 20 هفته داده می شود. اکنه بطور کامل در عرض 15 تا 20 هفته بعداز درمان ناپدید می شود. اگر بیماری مجددا" عود کرد می توان با ایزوتریتنوئین و یا همراه با داروهای دیگر درمان را شروع کرد. از آنجائیکه ایزوترتینوئین باعث ناقص الخلقه زائی می شود بنابراین خانمهای مصرف کننده نباید حامله باشند یا در طول مدت درمان قصد باردار شدن را داشته باشند. زنان باید از دو شکل جلوگیری از یک ماه قبل از درمان ، طول دروه درمان و یک ماه بعداز پایان درمان استفاده نمایند. در عین حال داروساز باید در صورت عدم بارداری شخص نسخه را بپیچد. هم آقایان و هم خانمهايي که ایزوترتینوئین دریافت می کنند باید نسخه شان ثبت شود. نسخه ها باید حاوی شماره پذیرش توسط پزشک بوده و این شماره توسط داروساز برای کارخانه سازنده فرستاده می شود.  دیگر عوارض احتمالی ایزوترتینوئین شامل خشکی چشم، لبها ، بینی ، پوست ، خارش ، خون دماغ ، دردهای عضلانی،  حساسیت به نورخورشید ، ضعف بینایی در شب ، افزایش تری گلیسیرید و کلسترول و تغییرات عملکرد کبدی است. عوارض جانبی معمولا" بعداز پایان درمان برطرف می شوند . ⁽¹⁾ در برخی از خانمها افزایش سطح آندروژن باعث آکنه می شود. این گونه از آکنه را می توان با ضدبارداریهای خوراکی ، دوزپائین کورتیکواستروئیدها ، یا اسپرینولاکتون درمان کرد. ضد بارداری های خوراکی با کاهش تولید آندروژنها بوسیله تخمدانها و کورتیکواستروئیدها با تأثیر برغدد فوق کلیه این کار را انجام می دهند. اسپرینولاکتون خاصیت ضدآندروژنی دارد. اسپرینولاکتون یک استروئید 17 – لاکتون است که به گیرندهای استروئیدی آندروژنی متصل می شود و اثرات این آندروژنها را متوقف می کند. اثرات داورهای ضد آندروژنیک عبارتست از حساس شدن پستانها ، قاعدگی نامنظم ، سردردها و خستگی . ⁽¹⁾

اثرات فیزيولوژی آکنه :

گرچه اکنه موضوع کوچکی در پزشکی است که بندرت عواقب فیزیکی بهداشتی در بردارد اما اثرات نامطلوبی بر روان و کیفیت زندگی بیمار دارد . مواردی که اثر بدی بر روح و روان بیمار دارد عبارتند از شیوع در نوجوانی، ضایعات روی صورت ، پشت ، فقسه سینه و سرشانه ها و بازوها ، سوتفاهم در مورد علت بوجود آمدن آن و قیافه و ظاهر فرد در اجتماع. نوجوانی دوره بلوغ جسمی ، احساسی و اجتماعی است و نوجوان با  آکنه ممکن است دچار مشکلات روانی شود. علاوه برآن حدود 30% آمریکائی ها عقیده دارند که رعایت نکردن بهداشت پوست علت بروز آکنه است .⁽⁶⁾

 چنین عقایدی باعث احساس خجالت ، گناه وفشار در نوجوان می شود. برای همین است که اغلب انها در مورد مشکل آکنه ، ظاهر آن را علت اصلی می دانند .⁽⁷⁾ آکنه به عنوان عامل دخیل دربیماریهای روانی از قبیل افسردگی بالینی ، هراس از اجتماع ، و بیماریهای اضطرابی معرفی می شود. ^(9و8) آکنه عملکرد روانی ـ اجتماعی را تحت تأثیر قرار می دهد. مطالعات نشان داده که تغییرات قابل توجه عبارتند از کاهش اعتماد به نفس ، تصویر نا مطلوبي از خود ، كاهش احساس خوب بودن و رضایت از ظاهر که باعث کاهش ارتباط اجتماعی می شود. ^(11-8) به علاوه شرایط نشان داده که کیفیت زندگی بطور قابل ملاحظه ای تحت تأثیر قرار می گیرد .⁽⁷⁾ مطالعات نشان داده که 74% از بیماران بیش از یکسال قبل از توجه به درمان منتظر بوده اند .⁽⁶⁾ این مسئله از آن جهت مهم است که تأخیر در درمان باعث افزایش احتمال بجاماندن زخمهای پوست شده و به بیمار فرصت می دهد تا نسبت به خود ذهنیت منفی پیدا کند. مطالعه ای که 111 بیمار را قبل و بعداز درمان بررسی می کرد نشان داد که همراه درمان آکنه کیفیت زندگی و اعتماد به نفس بهبود می یابد.⁽¹²⁾ چنین عواقب روانی ـ اجتماعی باید در درمان آکنه مد نظر قرار گیرد. داروسازان در این مورد نقش ارزنده ای دارند که می توانند نتایج مثبتی درباره اعتماد به نفس ، تصویر ازخود و کیفیت زندگی را ببارآورند. باید بیمار را هرچه سریعتر به شروع درمان تشویقكرد، تا عوارض فیزیکی و روانی به حداقل برسد.(جدول2)  داروسازان در زمینه مشاوره درمان آکنه باید مطلع ، قابل دسترس و مثبت باشند.

نتیجه :

آکنه مسئله عمومی پوست است که حدود 17 میلیون آمریکائی را درگیر کرده است. بیماری مردان و زنان را به یک نسبت در نوجوانی درگیر کرده و اثرات سایکولوژی و روانی ـ اجتماعی منفی در بردارد. موارد خفیف تا متوسط آکنه را می توان با درمان سریع و مراقبت منظم از پوست به حداقل رساند و در موارد شدید ،  تجویز دارو توسط پزشک موثر است. داروسازان با اثر مثبتی که می توانند در اعتماد به نفس ، تصویر ظاهر و کیفیت زندگی بگذارند نقش حیاتی دارند. آکنه احتیاج به درمان شخص دارد نه پوست . بنابراین مسائل غیر پوستی نیز باید مد نظر گرفته شود.

جدول (2) نکات مورد توصیه در جلوگیری از آکنه :

REFERENCES